План.
- Эпидемиология неотложных состояний в течении COVID-19.
- Степени тяжести состояния пациентов при СОVID-19.
- Клинические признаки острой дыхательной недостаточности – острого респираторного дистресс-синдрома.
- Признаки сепсиса-септического шока.
- Признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
- Признаки синдрома полиорганной недостаточности.
1.Эпидемиология неотложных состояний в течении COVID-19.
По данным Китайского центра по профилактике заболеваний в характеристике случаев заболевания COVID-19 обращают на себя внимание следующие показатели тяжести состояния:
— среди активных случаев 11% составили тяжелые и критические случаи;
— среди завершенных случаев 6% — летальный исход.
Тяжелая форма заболевания фиксируется у 15% заболевших, критическое (крайне-тяжелое) течение у 5% заболевших пациентов. Возрастная категория пациентов старше 60 лет переносит новую коронавирусную инфекцию крайне тяжело (критически).
- Степени тяжести состояния пациентов при COVID-19.
В течении новой коронавирусной инфекции СОOVID-19 различают следующие степени тяжести:
- бессимптомную инфекцию (отсутствие симптоматики при наличии положительного результата лабораторного исследования);
- легкое течение заболевания (случаи без развития пневмонии или с пневмонией средней степени тяжести).
- тяжелое течение (характерно затрудненное дыхание и одышка, очаги диффузных неоднородных инфильтративных изменений более 50% легочной ткани по данным рентгенографии, появившимся за 24-48 часов от начала болезни);
- крайне тяжелое течение — дыхательная недостаточность, септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), синдром полиорганной недостаточности.
- Клинические признаки острой дыхательной недостаточности -острого респираторного дистресс-синдрома.
После заражения вирус SARS-CoV-2 распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая большой выброс цитокинов и иммунный ответ организма. При этом наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови. Морфологическим субстратом развития тяжелого процесса является диффузное альвеолярное повреждение, заключающее цепь патологических процессов приводящих к развитию острого респираторного дистресс-сидрома (далее — ОРДС).
ОРДС — это остро возникающее диффузное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящие к формированию острой дыхательной недостаточности вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.
Для клинического течения ОРДС характерно: острое начало, симптомы интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, малопродуктивный кашель, одышка при незначительной нагрузке или в покое, чувство стеснения в груди).
При осмотре пациента отмечаются: цианоз, тахипноэ (ЧДД — >30 уд. в 1 мин), признаки повышенной работы дыхания (участие в дыхании вспомогательных мышц), гипоксемия (насыщение гемоглабина артериальной крови кислородом — сатурация — < 90%, а часто < 73%), гипертермия и артериальная гипотензия. На ранних этапах развития заболевания у пациентов наблюдается возбуждение и ажитация. По мере прогрессирования нарушений газообмена пациент заторможен и оглушен, возможно развитие гипоксической комы. В показателях гемограммы выраженная лейкопения лимфопения, анэозинофилия, тромбоцитопения. Компьютерная томограмма выявляет как правило >50% поражения легочной ткани.
- Признаки сепсиса-септического шока.
Септический шок — это тяжелое патологическое состояние, возникающее при массивном поступлении в кровь эндотоксинов, сопровождающееся тканевой гиперперфузией, критическим снижением артериального давления и симптомами полиорганной недостаточности. Септический шок также называют инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). Патогенетически заболевание может быть «теплым» и «холодным». По клиническому течению септический шок подразделяется на компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный и терминальный.
Клиническими признаками септического шока являются: внезапно возникающая гипертермия (39-400С), тахикардия с нитьевидным пульсом (130-140 уд. в мин.), озноб, миалгия, теплая сухая кожа — вначале; холодная, влажная позже, бледные, иногда желтушные кожные покровы, позже — цианоз, нейропсихические расстройства, угнетение дыхания, нарушение функции печени, рвота, понос (зеленый, кровянистый), олигурия. На фоне нарушения дыхания и токсического поражения миокарда отмечается аритмия и блокада внутрисердечной проводимости. Биохимическое исследование крови позволяет выявить нарушения гомеостаза, сбои в работе внутренних органов. Развиваются прогрессирующие анемия, тромбоцитопения и ацидоз.
- Признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание — это расстройство гемостаза, связанное с гиперстимуляцией и дефицитом резервов свертывающей системы крови, приводящее к развитию тромботических, микроциркуляционных и геморрагических нарушений. Основной причиной ДВС — синдрома выступают септические осложнения бактериальных и вирусных инфекций, шок любой природы. В основе ДВС-синдрома лежит комплекс тромбогеморрагических реакций и дисфункции органов.
В подострой форме ДВС-синдром проявляется петехиальной или геморрагической сыпью, синяками, гематомами, усиленной кровоточивостью из мест инъекций и ран, кровотечением из слизистых оболочек (иногда «кровавый пот», «кровавые слезы». Кожные покровы бледные, мраморные, холодные на ощупь.
При острой манифестной форме быстро (через несколько часов или дней) развивается генерализованный ДВС-сидром, для которого характерно: шоковое состояние с гипотонией, потеря сознания, признаки отека легких и ОДН, массивные и профузные кровотечения (легочные, маточные, носовые, желудочно-кишечные), развитие очагов ишемической дистрофии миокарда, панкреонекроза, эрозивно-язвенного гастрита.
ДВС-синдром сопровождается астеническим состоянием пациента. К признакам ДВС-синдрома относятся данные лабораторного обследования: общего анализа крови и мочи, мазков крови, коагулограммы, паракоагуляционных проб и иммуноферментный анализ (ИФА).
6.Признаки синдрома полиорганной недостаточности.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — это одновременное или последовательное поражение нескольких систем с первоначальным преобладанием симптомов отказа одной из них.
Полиорганная недостаточность может формироваться на фоне различных причин, в том числе на фоне сепсиса, инфекционно-токсического шока. Клиническая картина зависит от поражения тех или иных структур. При поражении системы дыхания появляется одышка, диффузный цианоз, включение в процесс вдоха вспомогательной мускулатуры, потливость, психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением сознания. Поражение сердца проявляется загрудинными болями, нестабильностью гемодинамики, отеком легких. При поражении печени и почек снижается объем диуреза, возникает анурия; гипогликемия приводит к нарушению сознания. У пациентов развивается асцит, диспепсия. Через несколько часов или дней развивается печеночная энцефалопатия. Поражение желудочно-кишечного тракта подтверждается появлением боли в животе, вздутия, ассиметрией передней брюшной стенки, задержкой стула и газов, рвотой, отсутствием аппетита. Возможно развитие стрессовой язвы и кишечной геморрагии.