План.

1. Эпидемиология неотложных состояний в течении COVID-19.
2. Степени тяжести состояния пациентов при СОVID-19.
3. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности – острого респираторного дистресс-синдрома.
4. Признаки сепсиса-септического шока.
5. Признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
6. Признаки синдрома полиорганной недостаточности.

1.Эпидемиология неотложных состояний в течении  COVID-19.

По данным Китайского центра по профилактике заболеваний в характеристике случаев заболевания COVID-19 обращают на себя внимание следующие показатели тяжести состояния:

— среди активных случаев 11% составили тяжелые и критические случаи;

— среди завершенных случаев 6% — летальный исход.

Тяжелая форма заболевания  фиксируется у 15% заболевших, критическое (крайне-тяжелое) течение у 5% заболевших пациентов. Возрастная категория пациентов старше 60 лет переносит новую коронавирусную инфекцию крайне тяжело (критически).

2. Степени тяжести состояния пациентов при COVID-19.

В течении новой коронавирусной инфекции СОOVID-19 различают следующие степени тяжести:

• бессимптомную инфекцию (отсутствие симптоматики при наличии положительного результата лабораторного исследования);
• легкое течение заболевания (случаи без развития пневмонии или с пневмонией средней степени тяжести).
• тяжелое течение (характерно затрудненное дыхание и одышка, очаги диффузных неоднородных инфильтративных изменений более 50% легочной ткани по данным рентгенографии, появившимся за 24-48 часов от начала болезни);
• крайне тяжелое течение — дыхательная недостаточность, септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), синдром полиорганной недостаточности.

3. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности -острого респираторного дистресс-синдрома.

После заражения вирус SARS-CoV-2   распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая большой выброс цитокинов и иммунный ответ организма. При эт­ом наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови.  Морфологическим субстратом развития тяжелого процесса является диффузное альвеолярное повреждение, заключающее цепь патологических процессов приводящих к развитию острого респираторного дистресс-сидрома (далее — ОРДС).

ОРДС — это остро возникающее диффузное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящие к формированию острой дыхательной недостаточности вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.

Для клинического течения ОРДС характерно: острое начало, симптомы интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, малопродуктивный кашель, одышка при незначительной нагрузке или в покое, чувство стеснения в груди).

При осмотре пациента отмечаются: цианоз, тахипноэ (ЧДД — >30 уд. в 1 мин), признаки повышенной работы дыхания (участие в дыхании вспомогательных мышц), гипоксемия (насыщение гемоглабина артериальной крови кислородом — сатурация — < 90%, а часто < 73%), гипертермия и артериальная  гипотензия. На ранних этапах развития заболевания у пациентов наблюдается возбуждение и ажитация. По мере прогрессирования нарушений газообмена пациент заторможен и оглушен, возможно развитие гипоксической комы. В показателях гемограммы выраженная лейкопения лимфопения, анэозинофилия, тромбоцитопения.  Компьютерная томограмма  выявляет как правило >50%  поражения легочной ткани.

4. Признаки сепсиса-септического шока.

Септический шок — это тяжелое патологическое состояние, возникающее при массивном поступлении в кровь эндотоксинов, сопровождающееся тканевой гиперперфузией, критическим снижением артериального давления и симптомами полиорганной недостаточности. Септический шок также называют  инфекционно-токсическим шоком  (ИТШ). Патогенетически заболевание может  быть  «теплым» и «холодным».   По клиническому течению септический шок подразделяется на компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный  и терминальный.

Клиническими признаками септического шока являются: внезапно возникающая гипертермия (39-40⁰С), тахикардия с нитьевидным пульсом (130-140 уд. в мин.), озноб, миалгия, теплая сухая кожа — вначале; холодная, влажная позже, бледные, иногда желтушные кожные покровы, позже — цианоз, нейропсихические расстройства, угнетение дыхания, нарушение функции печени, рвота, понос (зеленый, кровянистый), олигурия. На фоне нарушения дыхания и токсического поражения миокарда отмечается аритмия и блокада внутрисердечной проводимости. Биохимическое исследование крови позволяет выявить нарушения гомеостаза, сбои в работе внутренних органов. Развиваются прогрессирующие анемия, тромбоцитопения  и  ацидоз.

5. Признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание — это расстройство гемостаза, связанное с гиперстимуляцией и дефицитом резервов свертывающей системы крови, приводящее к развитию тромботических, микроциркуляционных и геморрагических нарушений. Основной причиной ДВС — синдрома  выступают септические осложнения бактериальных и вирусных инфекций, шок любой природы.  В основе ДВС-синдрома лежит комплекс тромбогеморрагических реакций и дисфункции органов.

В подострой форме ДВС-синдром проявляется петехиальной или геморрагической сыпью, синяками, гематомами, усиленной кровоточивостью из мест инъекций и ран, кровотечением из слизистых оболочек (иногда «кровавый пот», «кровавые слезы». Кожные покровы бледные, мраморные, холодные на ощупь.

При острой манифестной форме быстро (через несколько часов или дней) развивается генерализованный ДВС-сидром, для которого характерно: шоковое состояние с гипотонией, потеря сознания, признаки отека легких и ОДН, массивные и профузные кровотечения (легочные, маточные, носовые, желудочно-кишечные), развитие очагов ишемической дистрофии миокарда, панкреонекроза, эрозивно-язвенного гастрита.

ДВС-синдром сопровождается астеническим состоянием пациента. К признакам ДВС-синдрома  относятся данные лабораторного обследования: общего анализа крови и мочи, мазков крови, коагулограммы, паракоагуляционных проб и иммуноферментный анализ (ИФА).

6.Признаки синдрома полиорганной недостаточности.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — это одновременное  или последовательное поражение нескольких систем с первоначальным преобладанием симптомов отказа одной из них.

Полиорганная недостаточность может формироваться на фоне различных причин, в том числе на фоне сепсиса, инфекционно-токсического шока.  Клиническая картина зависит от поражения тех или иных структур. При поражении системы дыхания  появляется одышка, диффузный цианоз,  включение в процесс вдоха вспомогательной мускулатуры, потливость, психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением сознания. Поражение сердца проявляется загрудинными болями, нестабильностью гемодинамики, отеком легких. При поражении печени и почек снижается объем диуреза, возникает анурия; гипогликемия приводит к нарушению сознания. У пациентов развивается асцит, диспепсия. Через несколько часов или дней развивается печеночная энцефалопатия. Поражение желудочно-кишечного тракта подтверждается появлением боли в животе, вздутия, ассиметрией передней брюшной стенки, задержкой стула и газов, рвотой, отсутствием аппетита. Возможно развитие стрессовой язвы и кишечной  геморрагии.